រោគសញ្ញា គ្លីបពែល-ទ្រេណូណេ
ធ្វើការណាត់ជួប
និយាយជាមួយគ្រូពេទ្យទិដ្ឋភាពទូទៅ
រោគសញ្ញា គ្លីបពែល-ទ្រេណូណេ (Klippel-Trenaunay Syndrome – KTS) គឺជាវិបត្តិពីកំណើតដ៏កម្រមួយ ដែលស្តែងឡើងដោយការលូតលាស់មិនធម្មតានៃសរសៃឈាមមួយចំនួន, ជាលិកាទន់ (រួមទាំងស្បែក និងសាច់ដុំ), ឆ្អឹង និងជួនកាលប៉ះពាល់ដល់ប្រព័ន្ធទឹករំអិលផងដែរ។ ជាទូទៅ គេអាចសម្គាល់ដឹងពីជំងឺនេះតាំងពីកំណើត តាមរយៈលក្ខណៈពិសេសដាច់ដោយឡែកនឹកស្មានមិនដល់ ដូចជា ស្នាមដៅពីកំណើតពណ៌ស្រាក្រហម (port-wine stain) ដែលអាចមានពណ៌ចាប់ពីផ្កាឈូក រហូតដល់ស្វាយក្រហម, ការកកើតមិនធម្មតានៅក្នុងសរសៃវ៉ែន ឬប្រព័ន្ធទឹករំអិល និងការលូតលាស់ហួសប្រមាណនៃជាលិកា និងឆ្អឹង។ ទោះបីជារោគសញ្ញាទាំងនេះភាគច្រើនជះឥទ្ធិពលលើជើងម្ខាងក៏ដោយ ក៏វាអាចលេចឡើងនៅលើដៃ ឬផ្នែកផ្សេងទៀតនៃរាងកាយបានដែរ។
ទោះបីជាមិនទាន់មានវិធីព្យាបាល KTS ឱ្យជាសះស្បើយដាច់ក៏ដោយ ប៉ុន្តែមានការព្យាបាលជាច្រើនដែលអាចជួយគ្រប់គ្រងរោគសញ្ញារបស់វាបាន។ ជាធម្មតា គ្រូពេទ្យជំនាញអាចពិនិត្យដឹង និងធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យជំងឺ KTS នេះភ្លាមៗក្រោយពេលសម្រាល ហើយការព្យាបាលទាន់ពេលវេលាអាចកាត់បន្ថយហានិភ័យនៃបញ្ហាសុខភាពផ្សេងៗទៀតដែលពាក់ព័ន្ធនឹងស្ថានភាពជំងឺនេះ។
រោគសញ្ញា
រោគសញ្ញា គ្លីបពែល-ទ្រេណូណេ (KTS) ត្រូវបានសម្គាល់ដោយបណ្តុំរោគសញ្ញា និងផលវិបាកដាច់ដោយឡែកពីគេ ដែលជាចម្បងប៉ះពាល់ដល់ស្បែក, សរសៃវ៉ែន, ជាលិកាទន់, ឆ្អឹង និងប្រព័ន្ធទឹករំអិល។
លក្ខណៈពិសេសចម្បងៗរួមមាន៖
- ការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃសរសៃឈាមប្តូរ/សរសៃសក់ (Capillary malformation – CM)៖ សញ្ញាសម្គាល់នៃ KTS គឺការលេចឡើងនូវស្នាមប្រឡាក់ពីកំណើតពណ៌ស្រារ៉េដ ដែលបណ្តាលមកពីការហើមប៉ោងនៃសរសៃឈាមប្តូរនៅក្រោមស្បែក។ ស្នាមដៅទាំងនេះអាចមានពណ៌ចាប់ពីផ្កាឈូកស្រាល រហូតដល់ក្រហមក្រម៉ៅ ហើយអាចប្តូរពណ៌ទៅតាមពេលវេលា។ នៅពេលអាយុកាន់តែច្រើន ស្នាមដៅទាំងនេះអាចដុះពងបែកតូចៗ ដែលអាចបែក ឬហូរឈាម។ ជាទូទៅ ស្នាមដៅទាំងនេះស្ថិតក្នុងចំណោមសញ្ញាដំបូងបង្អស់នៃជំងឺ KTS
- ការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃប្រព័ន្ធទឹករំអិល (Lymphatic malformation – LM)៖ KTS ក៏អាចរាប់បញ្ចូលទាំងភាពមិនប្រក្រតីនៅក្នុងប្រព័ន្ធទឹករំអិលផងដែរ ដោយបុគ្គលខ្លះមានសរសៃទឹករំអិលលើស ឬមានទម្រង់មិនរៀបរយ។ សរសៃទាំងនេះអាចនឹងមិនដំណើរការត្រឹមត្រូវ ដែលនាំឱ្យមានការលេចធ្លាយសារធាតុរាវទឹករំអិល ឬហើមជើង។ បញ្ហាជាមួយសរសៃទឹករំអិលអាចរាលដាលដល់អាងត្រគាក, ប្លោកនោម ឬពោះវៀនធំផ្នែកខាងក្រោម
- ការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃសរសៃវ៉ែន (Vein malformation – VM)៖ ស្ទើរតែគ្រប់គ្នាដែលមានជំងឺ KTS តែងតែជួបប្រទះនូវការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃសរសៃវ៉ែន ដែលប៉ះពាល់ដល់ទាំងសរសៃវ៉ែនក្បែរស្បែក (superficial veins) និងសរសៃវ៉ែនជ្រៅ (deep veins)។ ភាពមិនប្រក្រតីនៃសរសៃវ៉ែនក្បែរស្បែកអាចនាំឱ្យមានសរសៃវ៉ែនប៉ោង (varicose veins) ជាចម្បងនៅលើកំភួនជើង និងភ្លៅ ដែលមានសភាពរមួល ហើម និងអាចបង្កការឈឺចាប់ ឬរមាស់។ ចំណែកឯភាពមិនប្រក្រតីនៅក្នុងសរសៃវ៉ែនជ្រៅ អាចបង្កើនហានិភ័យនៃជំងឺដុំឈាមកកក្នុងសរសៃវ៉ែនជ្រៅ (Deep Vein Thrombosis – DVT) ដែលអាចនាំឱ្យមានការហើម មានការឈឺចាប់នៅអវយវៈផ្នែកខាងក្រោម និងបង្កើនហានិភ័យនៃការហូរឈាមក្នុងបំពង់រំលាយអាហារ (GI) ដោយសារតែការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃសរសៃវ៉ែនទាំងនោះ
- ការលូតលាស់ហួសប្រមាណនៃជាលិកាទន់ និងឆ្អឹង (Soft tissue and bone overgrowth)៖ ការលូតលាស់ហួសប្រមាណនៃអវយវៈដែលជាលក្ខណៈសម្គាល់មួយ អាចចាប់ផ្តើមតាំងពីវ័យទារក ដោយជាទូទៅប៉ះពាល់តែលើអវយវៈម្ខាងប៉ុណ្ណោះ ពោលគឺច្រើនតែជាផ្នែកជើង។ ការលូតលាស់ហួសប្រមាណនេះអាចបណ្តាលឱ្យមានប្រវែងអវយវៈមិនស្មើគ្នា នាំឱ្យមានការឈឺចាប់ មានអារម្មណ៍ធ្ងន់ និងកាត់បន្ថយសមត្ថភាពនៃចលនា (បត់បែនមិនសូវបាន)
ផលវិបាកដែលពាក់ព័ន្ធនឹង KTS រួមមាន៖
- ដុំឈាមកក (Blood clots)
- រលាកកោសិកាស្បែក (Cellulitis – ការឆ្លងមេរោគបាក់តេរីនៅក្រោមស្បែក)
- ដក់ទឹករំអិល (Lymphedema – ការដក់សារធាតុរាវ និងហើម)
- ការហូរឈាមក្នុងសរីរាង្គ (Internal bleeding – រួមទាំងនៅក្នុងពោះវៀនធំ, ប្លោកនោម ឬប្រព័ន្ធបន្តពូជស្ត្រី)
- ដុំឈាមកកស្ទះក្នុងសួត (Pulmonary embolism – ស្ថានភាពធ្ងន់ធ្ងរនៅពេលដែលដុំឈាមកករត់ទៅកាន់សួត)
ទោះបីជាមិនសូវជួបប្រទះញឹកញាប់ក៏ដោយ អ្នកជំងឺ KTS មួយចំនួនអាចមានលក្ខណៈខុសប្លែកពីកំណើតនៅលើម្រាមដៃ ឬម្រាមជើង ដូចជាការមានម្រាមដៃ ឬម្រាមជើងលើស (polydactyly) ឬមានម្រាមដៃ ឬម្រាមជើងជាប់គ្នា (syndactyly)។
មូលហេតុ
ទោះបីជារោគសញ្ញា គ្លីបពែល-ទ្រេណូណេ (KTS) អាចជាជំងឺតំណពូជក៏ដោយ ប៉ុន្តែមិនមែនគ្រប់ករណីទាំងអស់សុទ្ធតែឆ្លងតាមរយៈតំណពូជនោះទេ។ ជាទូទៅ ស្ថានភាពជំងឺនេះបណ្តាលមកពីការប្រែប្រួលហ្សែន ឬការបំប្លែងខ្លួននៃហ្សែនដែលក្នុងនោះហ្សែន PIK3CA គឺជាហ្សែនដែលរកឃើញថាមានការពាក់ព័ន្ធញឹកញាប់បំផុត។ ហ្សែននេះដើរតួនាទីយ៉ាងសំខាន់ក្នុងការកកើតជាលិកា និងការកើនឡើងនៃកោសិកានៅក្នុងរាងកាយ។ ការបំប្លែងខ្លួននៅក្នុងហ្សែន PIK3CA នាំឱ្យមានការលូតលាស់ជាលិកាហួសប្រមាណ។ ការប្រែប្រួលហ្សែនទាំងនេះកើតឡើងដោយចៃដន្យ អំឡុងពេលដំណាក់កាលលូតលាស់ដំបូង ពោលគឺមុនពេលសម្រាល ក្នុងអំឡុងពេលនៃការបែងចែកកោសិកា។
កត្តាហានិភ័យ
វាហាក់ដូចជាមិនអាចទៅរួចទេដែលឪពុកម្តាយដែលមានកូនម្នាក់កើតជំងឺ KTS ទៅហើយ នឹងមានកូនម្នាក់ទៀតដែលមានស្ថានភាពជំងឺនេះ បើទោះបីជាឪពុក ឬម្តាយណាម្នាក់មានជំងឺ KTS ក៏ដោយ។ ប្រវត្តិជំងឺក្នុងគ្រួសារហាក់ដូចជាមិនមែនជាកត្តាហានិភ័យនោះទេ។
ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ
វិធីសាស្ត្រ និងការពិនិត្យតាមវេជ្ជសាស្ត្រដូចខាងក្រោមនេះ នឹងជួយឱ្យគ្រូពេទ្យអាចធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យជំងឺ KTS បាន៖
- ការពិនិត្យរាងកាយ៖ ដំណាក់កាលដំបូងនៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរោគសញ្ញា គ្លីបពែល-ទ្រេណូណេ (KTS) រួមមានការពិនិត្យរាងកាយយ៉ាងទូលំទូលាយ ដោយសង្កត់ធ្ងន់លើសារសំខាន់នៃការពិគ្រោះយោបល់ជាមួយអ្នកជំនាញខាងការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃសរសៃឈាម ដើម្បីទទួលបានការពិនិត្យ និងការណែនាំអំពីការព្យាបាលដ៏ត្រឹមត្រូវ។ ក្នុងអំឡុងពេលពិនិត្យនេះ គ្រូពេទ្យជំនាញនឹងធ្វើការវាយតម្លៃយ៉ាងដិតដល់លើស្ថានភាពរបស់អ្នកជំងឺ ដែលរួមមានការពិនិត្យឡើងវិញលើប្រវត្តិសុខភាពគ្រួសារ និងប្រវត្តិវេជ្ជសាស្ត្រផ្ទាល់ខ្លួន, ការវាយតម្លៃលើវត្តមាននៃការហើម, សរសៃវ៉ែនប៉ោង និងស្នាមប្រឡាក់ពណ៌ស្រារ៉េដ ព្រមទាំងការវាយតម្លៃដោយផ្ទាល់ភ្នែកលើការលូតលាស់នៃជាលិកាទន់ និងឆ្អឹង ដើម្បីប្រមូលព័ត៌មានលម្អិតសំខាន់ៗអំពីស្ថានភាពជំងឺ
ការធ្វើតេស្តរោគវិនិច្ឆ័យមួយចំនួនអាចប្រើប្រាស់បាន ដើម្បីជួយឱ្យគ្រូពេទ្យរបស់អ្នកវាយតម្លៃស្ថានភាពជំងឺបានកាន់តែច្បាស់លាស់ ព្រមទាំងកំណត់អត្តសញ្ញាណប្រភេទ និងកម្រិតធ្ងន់ធ្ងរនៃវិបត្តិនេះ ដែលជាជំនួយក្នុងការកំណត់វិធីសាស្ត្រព្យាបាលដ៏សមស្រប។ ការធ្វើតេស្តទាំងនោះរួមមាន៖
- ការពិនិត្យអេកូសរសៃឈាម៖ ការពិនិត្យនេះប្រើប្រាស់រលកសំឡេងដែលមានប្រេកង់ខ្ពស់ ដើម្បីបង្កើតជារូបភាពលម្អិតនៃសរសៃឈាម និងលំហូរឈាមនៅខាងក្នុងសរសៃឈាមទាំងនោះ
- ការថតស្កេន MRI និង MRA៖ វិធីសាស្ត្រទាំងនេះមានតួនាទីយ៉ាងសំខាន់ក្នុងការបែងចែកឱ្យដាច់រវាងឆ្អឹង, ខ្លាញ់, សាច់ដុំ និងសរសៃឈាម ព្រមទាំងជួយកំណត់អត្តសញ្ញាណនៃការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃសរសៃឈាម
- ការថតវាស់ប្រវែងឆ្អឹង៖ ឬហៅម្យ៉ាងទៀតថា ការថតរូបភាពស្កេន ដែលជាបច្ចេកទេសថតកាំរស្មីអ៊ិច ជួយបង្កើតជារូបភាពនៃឆ្អឹង និងជំនួយដល់ការវាស់វែងប្រវែងឆ្អឹង
- ការថតស្កេន CT ឬ CTA៖ ការថតស្កេន CT បង្កើតជារូបភាពត្រីមាត្រ (3D) នៃរាងកាយ ដែលមានសារប្រយោជន៍ក្នុងការបង្ហាញឱ្យឃើញនូវដុំឈាមកកនៅក្នុងសរសៃវ៉ែន
- ការថតកាំរស្មីអ៊ិចសរសៃវ៉ែនដោយប្រើថ្នាំបាញ់ពណ៌៖ វិធីសាស្ត្រនេះរួមបញ្ចូលទាំងការចាក់ថ្នាំពណ៌ទៅក្នុងសរសៃវ៉ែន រួចធ្វើការថតរូបភាពកាំរស្មីអ៊ិច ដែលអាចបង្ហាញឱ្យឃើញនូវសរសៃវ៉ែនមិនធម្មតា, ការស្ទះ ឬដុំឈាមកក
- ការសិក្សាពីការកកឈាម៖ ការធ្វើតេស្តទាំងនេះត្រូវបានអនុវត្តឡើង ដើម្បីវាយតម្លៃសមត្ថភាពនៃការកកនៃឈាម
- ការសិក្សាផ្នែកហ្សែន៖ ការធ្វើតេស្តទាំងនេះជួយកំណត់អត្តសញ្ញាណទម្រង់លក្ខណៈនៃការប្រែប្រួលហ្សែន ដែលអាចពន្យល់ពីមូលហេតុនៃការកើតឡើងនៃស្ថានភាពជំងឺនេះ
ការព្យាបាល
ទោះបីជាបច្ចុប្បន្ននេះ មិនទាន់មានវិធីព្យាបាលរោគសញ្ញា គ្លីបពែល-ទ្រេណូណេ (KTS) ឱ្យជាសះស្បើយដាច់ក៏ដោយ ប៉ុន្តែគ្រូពេទ្យជំនាញរបស់អ្នកអាចជួយអ្នកក្នុងការគ្រប់គ្រងរោគសញ្ញា និងការពារផលវិបាកនានាដែលអាចកើតមានឡើង។
អ្នកអាចពិភាក្សា និងសហការជាមួយគ្រូពេទ្យជំនាញរបស់អ្នក ដើម្បីសម្រេចចិត្តថា តើវិធីសាស្ត្រព្យាបាលណាមួយខាងក្រោមនេះ ដែលល្អបំផុតសម្រាប់អ្នក។ ការព្យាបាលដែលអាចធ្វើទៅបានរួមមាន៖
- ការព្យាបាលដោយចលនា៖ ការហើមសរសៃឈាម និងការដក់ទឹករំអិលនៅដៃ ឬជើង អាចកាត់បន្ថយបានតាមរយៈការធ្វើដងម៉ាស្សា, ការរុំបង់រឹតបន្តឹង និងការធ្វើចលនាអវយវៈតាមតម្រូវការចាំបាច់
- ការថែទាំស្បែក៖ ការរក្សាអនាម័យស្បែកឱ្យបានល្អនៅលើអវយវៈដែលរងផលប៉ះពាល់ អាចកាត់បន្ថយហានិភ័យនៃការឆ្លងមេរោគ និងជួយដល់ការព្យាបាលការហូរឈាមនៅក្បែរផ្ទៃស្បែក
- ស្រោមជើងរឹតបន្តឹង៖ អវយវៈដែលរងផលប៉ះពាល់ នឹងត្រូវរុំដោយបង់រុំ ឬសម្លៀកបំពាក់យឺត ដើម្បីជួយកាត់បន្ថយការហើម, បញ្ហាសរសៃវ៉ែនប៉ោង និងដំបៅស្បែក។ សម្លៀកបំពាក់យឺតទាំងនេះ (ដូចជាបង់រុំជាដើម) ជារឿយៗទាមទារឱ្យមានការវាស់ទំហំឱ្យបានត្រូវល្អដាច់ដោយឡែក។ ស្រោមដៃ ឬស្រោមជើងដែលប៉ោង និងស្រកខ្យល់ដោយស្វ័យប្រវត្តិតាមចន្លោះពេលដែលបានកំណត់ គឺជាឧទាហរណ៍នៃឧបករណ៍រឹតបន្តឹងដោយប្រើសម្ពាធខ្យល់ជាចន្លោះៗ។ ស្រោមជើងពិសេសទាំងនេះ ជួយសម្រួលដល់លំហូរឈាមត្រឡប់ទៅកាន់បេះដូងវិញ។ ក្រៅពីការកាត់បន្ថយហានិភ័យនៃដុំឈាមកក ពួកវាក៏ជួយកាត់បន្ថយការឈឺចុកចាប់ និងការហើមជើងផងដែរ
- ឧបករណ៍កែតម្រូវឆ្អឹង៖ ឧទាហរណ៍រួមមាន ស្បែកជើងកែតម្រូវឆ្អឹង និងទ្រនាប់ស្បែកជើង ដែលជួយកែតម្រូវទៅតាមភាពមិនស្មើគ្នានៃប្រវែងជើង
- ការប៉ះសរសៃឈាម (Embolization)៖ ដំណើរការនេះរារាំងលំហូរឈាមទៅកាន់សរសៃឈាមជាក់លាក់ណាមួយ ដោយការបញ្ចូលបំពង់ខ្នាតតូច ទៅក្នុងសរសៃវ៉ែន ឬសរសៃឈាមអាកទែ
- ការព្យាបាលដោយកាំរស្មីឡាស៊ែរ៖ ការប្រើប្រាស់ធ្នឹមថាមពលខ្លាំង និងចំគោលដៅ អាចកម្ទេច ឬបំផ្លាញជាលិកាដែលមិនចង់បាន។ ដំណើរការនេះអាចប្រើដើម្បីព្យាបាលការហូរឈាម និងពងបែកលេចធ្លាយសារធាតុរាវនៅលើស្បែក ព្រមទាំងជួយបំបាត់ ឬធ្វើឱ្យស្នាមប្រឡាក់ពណ៌ស្រារ៉េដប្រែជាស្រាល (ហើរពណ៌)
- ការដុតសរសៃវ៉ែនដោយរលកវិទ្យុ ឬឡាស៊ែរ៖ នេះជាបច្ចេកទេសមិនវះកាត់ ដែលប្រើដើម្បីបិទសរសៃវ៉ែនទាំងឡាយណាដែលលូតលាស់មិនត្រឹមត្រូវ
- ការដុតសរសៃឈាមដោយប្រើម៉ាស៊ីន MRI នាំផ្លូវ៖ នៅក្រោមការនាំផ្លូវដោយម៉ាស៊ីន MRI សរសៃឈាមនឹងត្រូវទទួលបានការព្យាបាលដោយប្រើឡាស៊ែរ ឬការដុត
- ការព្យាបាលដោយចាក់ថ្នាំបិទសរសៃឈាម (Sclerotherapy)៖ ការចាក់បញ្ចូលសូលុយស្យុងថ្នាំ បណ្តាលឱ្យកើតជាជាលិកាស្លាកស្នាមនៅក្នុងសរសៃវ៉ែន ដែលជួយឱ្យសរសៃវ៉ែននោះបិទជិត
- ការប្រើប្រាស់ថ្នាំ៖ ថ្នាំលេបបានបង្ហាញពីលទ្ធផលគួរឱ្យកត់សម្គាល់ក្នុងការប្រឆាំង និងព្យាបាលភាពមិនប្រក្រតីនៃសរសៃឈាម និងប្រព័ន្ធទឹករំអិលដ៏ស្មុគស្មាញ ដែលបង្កជារោគសញ្ញាចំពោះបុគ្គលមួយចំនួន។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ថ្នាំទាំងនេះអាចមានផលប៉ះពាល់ធ្ងន់ធ្ងរ ដែលទាមទារឱ្យមានការតាមដានយ៉ាងដិតដល់។ ថ្នាំលាបដែលមានសារធាតុ ស៊ីរ៉ូលីមុស (topical sirolimus) អាចជួយកាត់បន្ថយរោគសញ្ញានៃការលូតលាស់ខុសប្រក្រតីនៃសរសៃឈាមនៅក្បែរផ្ទៃស្បែក។ ប្រសិទ្ធភាព និងសុវត្ថិភាពនៃថ្នាំទាំងនេះក្នុងការវិវត្តព្យាបាលអ្នកជំងឺ KTS នៅតែស្ថិតក្រោមការសិក្សាស្រាវជ្រាវនៅឡើយ
- ការវះកាត់៖ ការវះកាត់អាចជាតម្រូវការចាំបាច់ដើម្បីព្យាបាលបញ្ហាសរសៃវ៉ែន ឬប្រវែងជើងមិនធម្មតា។ ម្យ៉ាងវិញទៀត គ្រូពេទ្យរបស់អ្នកអាចវះកាត់យកខ្លាញ់ ឬជាលិកាដែលលើសមួយចំនួនចេញ ដើម្បីធ្វើឱ្យអវយវៈដែលរីកធំនោះ មើលទៅមានទំហំតូចជាងមុន។ ក្នុងករណីខ្លះ ដើម្បីឱ្យអ្នកជំងឺអាចពាក់ស្បែកជើង និងធ្វើចលនាបានកាន់តែងាយស្រួល គ្រូពេទ្យអាចនឹងធ្វើការវះកាត់កាត់ចោល (amputate) នូវម្រាមជើងដែលមានទំហំធំខុសប្រក្រតី
- ការវះកាត់បញ្ឈប់ការលូតលាស់ឆ្អឹងក្បាលជង្គង់ (Epiphysiodesis)៖ នេះជាការវះកាត់កែតម្រូវឆ្អឹង ដែលអាចបញ្ឈប់ការលូតលាស់ពន្លូតប្រវែងអវយវៈផ្នែកខាងក្រោម (ជើង) យ៉ាងមានប្រសិទ្ធភាព
ផលវិបាកផ្សេងៗ រួមមាន ការហូរឈាម, ការឆ្លងមេរោគ, ដុំឈាមកក ឬដំបៅស្បែក ក៏អាចទាមទារការព្យាបាលផងដែរ។ ដើម្បីជៀសវាងនូវបញ្ហាប្រឈមនានា ការយកចិត្តទុកដាក់ និងប្រុងប្រយ័ត្នបន្ថែមអាចជាតម្រូវការចាំបាច់ អំឡុងពេលមានផ្ទៃពោះ
