ด้านภาษา : - สามารถเข้าใจและทำตามคำสั่งตั้งแต่ 2 ขั้นตอนขึ้นไป - เริ่มสื่อสารด้วยการพูดคุยได้

ด้านความคิด - เลียนแบบกิจวัตรของผุ้ใหญ่ - เริ่มเข้าใจเหตุและผลง่ายๆ

ด้านกล้ามเนื้อ - ลุกเดินได้คล่อง นั่งได้มั่นคงโดยไม่ต้องช่วย

ด้านอารมณ์ - ต้องการเอาใจผู้เลี้ยงดู ภายใต้สัมพันธภาพที่ดี - เริ่มมีความเป็นตัวของตัวเองในขณะเดียวกันพฤติกรรมต่อต้านมากๆเริ่มลดลง - เริ่มแสดงความเป็นเจ้าของของสิ่งที่มี

2. ความพร้อมด้านที่เกี่ยวกับการขับถ่าย

การควบคุมกระเพาะปัสสาวะ - กลั้นปัสสาวะได้เป็นชั่วโมงหรือหลายชั่วโมง ความตระหนักเกี่ยวกับร่างกายตนเอง - แสดงให้รู้ว่าไม่ชอบที่จะทำเลอะเทอะในกางเกงหรือผ้าอ้อมที่ใส่อยู่ - เริ่มแสดงออกว่ารู้สึกปวดถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะ

ด้านกล้ามเนื้อ - ช่วยเหลือตัวเองในการถอดและใส่กางเกงได้ - เริ่มสามารถควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก / ปัสสาวะได้บ้าง

ด้านการสื่อสาร - เข้าใจคำว่า " ฉี่ " หมายถึงปัสสาวะ " อึ " หมายถึง อุจจาระ - พูด หรือทำสีหน้า ท่าทาง สื่อให้รู้ได้ว่าต้องการเข้าห้องน้ำ หรือใช้กระโถน

ขั้นตอนที่ 1 เมื่อเด็กและผู้เลี้ยงดูพร้อม เริ่มต้นด้วยการปรับภาวะจิตใจของผู้ฝึกเองว่าการฝึกนี้ไม่สามารถสำเร็จได้ในเวลาอันสั้น ต้องค่อยเป็นค่อยไป ไม่กดดัน ใจเย็นและสร้างบรรยากาศไม่ให้เคร่งเครียด เช่น มีของเล่นช่วย

ขั้นตอนที่ 2 ต้องสื่อให้เด็กรู้ว่าคืออะไร ส่วนใหญ่เด็กไทยใช้คำว่า “ อึ” แทน อุจจาระ และ “ ฉี่” แทน ปัสสาวะ
นอกจากนั้นควรให้เด็กรู้ว่าการปวดมวนท้องแบบใดคือปวดอึหรือปวดฉี่

ขั้นตอนที่ 3 ถึงเวลาเลือกกระโถนโดยเลือกที่เด็กสามารถนั่งได้มั่นคง ไม่เล็กหรือใหญ่เกินไป ถ้าจะใช้ชักโครกของผู้ใหญ่ควรมีที่ครอบโถชักโครกให้เหมาะกับเด็กและควรหาบันไดหรือที่วางเท้าให้เด็กวางได้เต็มฝ่าเท้า เพื่อจะได้เบ่งถ่ายง่ายขึ้นและไม่ต้องกลัวล้มหรือตกลงมา

ขั้นตอนที่ 4 สอนให้เด็กใช้กระโถนหรือชักโครกโดยการให้เด็กลองนั่งดู ในต่างประเทศโดยเฉพาะทางตะวันตกผู้ใหญ่และเด็กจะใช้ห้องน้ำร่วมกันเพื่อที่จะสาธิตให้เด็กดูวิธีการใช้แต่ในประเทศไทย เนื่องจากวัฒนธรรมที่ต่าง กันควรคำนึงถึงความเหมาะสมด้วย การให้เด็กลองนั่งก่อน เหตุผลเพื่อให้เกิดความคุ้นเคยกับกระโถน นั่งไปโดยที่ไม่ถอดกางเกงหรือผ้าอ้อมแต่หากเด็กร่วมมือดีก็สามารถถอดขณะนั่งตั้งแต่ต้นได้

ขั้นตอนที่ 5 จากนั้น 1-2 สัปดาห์หากเด็กเริ่มนั่งโดยใส่เสื้อผ้าอยู่ด้วย ลองถอดกางเกงหรือผ้าอ้อมแล้วชวนเด็กไปนั่งกระโถนโดยไม่บังคับ ให้เด็กนั่งในระยะเวลาชั่วครู่และไม่คาดหวังว่าเด็กต้องถ่าย

ขั้นตอนที่ 6 เมื่อเด็กคุ้นเคย ต้องให้รู้ว่ากระโถนมีไว้ใส่อุจจาระหรือปัสสาวะ ดังนั้นหากเด็กอุจจาระในผ้าอ้อมสำเร็จรูป ให้ถอดผ้าอ้อมที่เปียกเปื้อนออกก่อนแล้วใช้ผ้าอ้อมที่เปื้อนรองไว้ที่กระโถน

ขั้นตอนที่ 7 ในหนึ่งวันให้เริ่มถอดกางเกงหรือผ้าอ้อมสำเร็จรูปของเด็กช่วงสั้นๆและวางกระโถนไว้ใกล้ๆเพื่อให้เด็กใช้ได้ตามต้องการ บางครั้งก็อาจพาเด็กไปนั่งเป็นเวลา เช่น หลังตื่นนอน หรือหลังอาหาร เป็นต้น แต่ต้องให้เด็กเต็มใจด้วย ไม่บังคับ

ขั้นตอนที่ 8 เมื่อเด็กคุ้นเคยดี ถอดผ้าอ้อมสำเร็จรูปและให้เด็กใส่กางเกงในธรรมดาพร้อมกับการสอนเรื่องการทำความสะอาด เช่น การเช็ดก้นให้ใช้กระดาษชำระป้ายจากข้างหน้าไปด้านหลังเพื่อมิให้อุจจาระมาเปื้อนด้านหน้า โดยเฉพาะในเด็กหญิงมีช่องเปิดทางเดินปัสสาวะและช่องคลอดอยู่ใกล้กันมากจะติดเชื้อง่าย สอนให้เด็กล้างมือหลังจากใช้กระโถน และเช็ดชำระล้างก้นแล้ว

การฝึกเช่นนี้เด็กจะค่อยๆควบคุมการขับถ่ายได้ แต่ที่สำคัญทื่สุด คือ การสร้างความสัมพันธ์ที่อบอุ่น ให้กำลังใจ ชมเชยในทุกขั้นตอนหากเด็กทำได้ ผู้ฝึกต้องอดทนและไม่ควรตำหนิเมื่อเด็กทำเปื้อนหรือสกปรก

ขั้นตอนที่ 9 พยายามอย่าให้เด็กท้องผูก ขับถ่ายให้เป็นเวลา ให้เด็กได้ทานอาหารที่มีกากใยให้เพียงพอ ไม่ดื่มนมในปริมาณที่มากเกินไป ( โดยทั่วไปเด็กอายุประมาณ 1-2 ปี ไม่ควรเกิน 32 ออนซ์ต่อวัน ) เนื่องจากนมมีปริมาณไขมันมากทำให้การเคลื่อนตัวของลำไส้ช้าลงและจะทำให้การฝึกขับถ่ายยากขึ้นเพราะถ้าท้องผูกเด็กจะกลัวเจ็บและไม่อยากถ่าย

ภาวะปฎิเสธการฝึกขับถ่าย

หมายถึง ภาวะที่เด็กต่อต้านหรือปฎิเสธการฝึกขับถ่ายหรือไม่ยอมนั่งกระโถน ไม่ยอมเข้าห้องน้ำ ซึ่งส่งผลถึงอารมณ์จิตใจของเด็ก และอาจก่อให้เกิดปัญหาการกลั้นอุจจาระและภาวะท้องผูกเรื้อรัง หรืออุจจาระเล็ดตามมาได้ มักมีสาเหตุจาก ภาวะท้องผูก (Constipation) , พื้นอารมณ์ของเด็ก (Temperament) , ความสัมพันธ์ระหว่างเด็กและผู้เลี้ยงดู (Parent-child interaction) ซึ่งหากเด็กมีภาวะนี้ควรปรึกษากุมารแพทย์

( ท้องผูกในเด็ก หมายถึง การถ่ายอุจจาระน้อยเพียง 2 ครั้งต่อสัปดาห์ และ / หรือถ่ายอุจจาระลักษณะแข็งจนมีเลือดปนในบางครั้ง หรือเจ็บปวด ถ่ายลำบาก ต้องออกแรงเบ่งมาก )

อาการท้องผูกเกิดขึ้นได้เสมอ โดยช่วงเวลาที่มีแนวโน้มเกิดขึ้นง่าย ได้แก่

- ช่วงเวลาที่เริ่มอาหารเสริม อาจมีการให้อาหารเสริมที่ไม่เหมาะสมและกากใยไม่เพียงพอ

- ช่วงเวลาภายหลังการเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด หรืออุจจาระร่วงเฉียบพลัน

- ช่วงเวลาที่เริ่มฝึกขับถ่าย ถ้าเด็กมีประสบการณ์การถ่ายที่เจ็บยิ่งทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ

- ช่วงเวลาที่เริ่มเข้าโรงเรียน เด็กอาจไม่กล้าเข้าห้องน้ำที่โรงเรียน ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ

ท้องผูกเรื้อรังที่เกิดจากพฤติกรรมกลั้นอุจจาระนั้น จะไม่มีสาเหตุความผิดปกติของระบบใดๆ แต่จะเกี่ยวข้องกับปัญหาของการฝึกขับถ่าย มักเริ่มพบในวัยทารกตอนปลาย (late infancy) จนถึงอายุ 2 ปี ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขปัญหา การถ่ายอุจจาระเล็ดจะเริ่มปรากฎเมื่ออายุประมาณ 3-5 ปี โดยร้อยละ 13 ของเด็กกลุ่มนี้อาจมีอาการปัสสาวะเล็ดและติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะโดยเฉพาะในเด็กหญิงร่วมด้วยเพราะลำไส้ส่วน rectum ขยายใหญ่ไปกดกระเพาะปัสสาวะ ทำให้กระเพาะปัสสาวะมีความจุลดลง นอกจากนี้ในบางรายท้องผูกทำให้มีอาการปวดท้อง เบื่ออาหารซึ่งส่งผลถึงการกินอาหารของเด็ก

เอกสารอ้างอิง

Michel RS. Toilet training. Pediatr Rev 1999;20(7):240-245.

Parker S. Toilet training. In Parker S, Zuckerman B, Augustym M, editors. Developmental and behavioral pediatrics: a handbook for primary care. Philadelphia: Lippincort Williams & Wilkins, 2005.

Stadtler AC, Gorski PA. Brazelton TB, et al. Toilet training methods, clinical interventions, and recommendations. Pediatr 1999;103:1359-61.